Achmad Aris, CNBC Indonesia
14 April 2026 11:50
Jakarta, CNBC Indonesia - Industri asuransi kesehatan di Indonesia masih menghadapi tekanan serius sepanjang 2025, meski mencatat pertumbuhan premi yang cukup tinggi tapi profitabilitas justru memburuk.
Laporan Insurance Quarterly Report Kuartal IV/2025 yang dirilis IFG Progress menunjukkan bahwa premi asuransi kesehatan di sektor asuransi jiwa rebound dengan pertumbuhan sebesar 13,9% secara tahunan (YoY).
Namun, kenaikan premi ini diikuti oleh kenaikan klaim sebesar 10,6%. Kenaikan klaim asuransi kesehatan didorong oleh peningkatan klaim asuransi kesehatan individu dan kumpulan dengan masing-masing sebesar 8,5% dan 14,2%.
Alhasil kinerja profitabilitas justru memburuk, terutama pada segmen individu. Loss ratio asuransi kesehatan individu tercatat mencapai 183,1%, yang berarti nilai klaim jauh melampaui premi yang diterima.
Kondisi ini mengindikasikan bahwa setiap Rp100 premi yang dibayarkan nasabah, perusahaan harus menanggung klaim hingga Rp183. Sementara itu, segmen asuransi kesehatan kumpulan (group) masih relatif sehat dengan loss ratio sebesar 75,1%.
Tekanan ini terutama dipicu oleh meningkatnya biaya layanan kesehatan atau medical inflation, serta kenaikan biaya per kasus (severity) yang terus meningkat. Menariknya, laporan juga mencatat bahwa jumlah penerima manfaat cenderung menurun, tetapi total nilai klaim tetap meningkat-menandakan biaya per pasien semakin mahal.
Selain itu, struktur produk yang masih minim pengendalian, seperti minimnya skema co-payment dan kontrol terhadap layanan medis, turut memperburuk kondisi. Sistem pembayaran layanan kesehatan berbasis fee-for-service juga dinilai mendorong potensi over-treatment di fasilitas kesehatan.
Di sisi lain, lini asuransi kesehatan juga menjadi salah satu kontributor klaim terbesar dalam industri asuransi umum, dengan nilai klaim mencapai sekitar Rp6,3 triliun atau sekitar 13% dari total klaim industri. Dari sisi kinerja premi, performa premi asuransi kesehatan di sektor asuransi umum justru terkontraksi sebesar 20,9%. Hal ini diduga akibat aksi sejumlah perusahaan asuransi yang berhenti menerbitkan produk asuransi kesehatan.
Dalam bisnis asuransi kesehatan, pelaku industri kini menghadapi dilema antara menjaga pertumbuhan premi dan memperbaiki kualitas underwriting. Tanpa perubahan strategi, tekanan profitabilitas diperkirakan akan berlanjut.
POJK No. 36/2026
Memasuki awal 2026, rasio klaim asuransi kesehatan masih terlihat wajar dengan besaran 40,85% pada asuransi jiwa dan 17,75% pada asuransi umum. Tren ini diharapkan terjaga ke depannya setelah Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan POJK Nomor 36/2026 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan pada 17 Desember 2025 dan berlaku efektif pada 22 Maret 2026.
Penerbitan beleid ini merupakan bagian dari upaya OJK memperkuat ekosistem asuransi kesehatan nasional guna menjaga keseimbangan antara manfaat bagi pemegang polis dan keberlanjutan industri. POJK ini ditujukan untuk mengatasi masalah tekanan pada asuransi kesehatan antara lain akibat tren over utilisasi layanan kesehatan, kenaikan medical inflation, serta lonjakan premi yang signifikan (mencapai sekitar 43,01% pada periode 2023-2024).
POJK ini secara komprehensif mengatur penyelenggaraan asuransi kesehatan, mulai dari desain produk, penerapan manajemen risiko, telaah utilisasi, penguatan peran para pihak dalam ekosistem, koordinasi antarpenyelenggara jaminan, perlindungan konsumen, serta peran perusahaan, dalam edukasi dan promosi kesehatan.
Dalam implementasinya, perusahaan diwajibkan memiliki kapabilitas yang memadai, baik dari sisi medis (tenaga dokter dan SDM bersertifikasi), digital (sistem informasi terintegrasi dan pengelolaan data), maupun kelembagaan melalui Dewan Penasihat Medis. Selain itu, perusahaan juga harus memperoleh persetujuan OJK sebelum menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan.
Dalam rangka penguatan prinsip kehati-hatian, POJK ini mengatur kewajiban transparansi melalui penyediaan ringkasan pertanggungan, pembatasan penyesuaian premi maksimal satu kali per tahun, serta kewajiban menyediakan produk tanpa skema pembagian risiko.
Di sisi lain, perusahaan tetap diperkenankan menawarkan produk dengan fitur pembagian risiko (co-payment/deductible) dengan batasan tertentu, antara lain porsi risiko sebesar 5% dari nilai klaim dengan batas maksimum nominal untuk rawat jalan dan rawat inap, atau skema deductible tahunan yang disepakati dan dicantumkan dalam polis.
Ke depan, transformasi model bisnis menjadi kunci. Industri tidak lagi hanya berperan sebagai penanggung risiko (risk bearer), tetapi juga sebagai pengelola biaya kesehatan (healthcare cost manager) untuk menjaga keseimbangan antara pertumbuhan dan profitabilitas.
Di pihak lain, para ekosistem asuransi kesehatan juga harus kooperatif dalam menekan praktik over utilisasi dan tren inflasi medis agar bisnis asuransi kesehatan dapat tumbuh dan berkembang ke depannya.
(ach/ach)
